抑郁症的序贯治疗STAR*D
Paper 1
- title:STAR*D Study Team: Bupropion-SR, sertraline, or venlafaxine-XR after failure of SSRIs for depression
- Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR, Stewart JW, Nierenberg AA, Thase ME, Ritz L, Biggs MM, Warden D, Luther JF, Shores-Wilson K, Niederehe G, Fava M;
- N Engl J Med 2006
背景知识
- 抑郁症的序贯治疗（Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression，简称STAR*D）研究是目前为止关于重度抑郁障碍的最大型的前瞻性临床研究，由美国国立精神卫生研究所（National Institute of Mental Health，NIMH）出资3500万美金，自2001年开始历时7年完成。
- STAR*D主要目的在于评估对抗抑郁药物治疗不受用的抑郁症患者的下一步治疗措施。尽管研究结果最终没有发现哪种药物或者心理疗法可以一劳永逸，但是当临床医生在开始为抑郁症患者开始治疗时或者最初的治疗失败后，这项研究的结果都可以为医生们提供指导。
- 该研究分为四个阶段：
- 第一阶段，先进行药物治疗，抑郁患者先给予抗抑郁药物（Selective Serotonin Reuptake Inhibitor，SSRI，学名五羟色胺再摄取抑制剂），最低8周，鼓励持续到12周。
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第二阶段，患者自主选择治疗方案。有四种选项： | mediation | switch (转换) | augmentation （增量/加强） | | cognition therapy | switch | augmentation |
- 第三阶段，患者可选择换药方案：停止目前治疗，随机接受米氮平或去甲替林治疗；加药治疗方案：在目前的2级方案的基础上添加锂或者甲状腺激素（T3）。
- 换药方案：停止目前治疗，随机接受单用反苯环丙胺或联合米氮平+缓释文拉法新治疗（认知疗法是随机选择中患者可以拒绝的方案）。
结果和讨论
- 本文报告了认知疗法作为第二阶段治疗策略的有效性（主要关注的可能是二阶段三种药物的疗效）。
- 结果发现认知疗法加强和药物增量一样有效，但是加药疗法见效更快。认知疗法切换和药物转换一样有效，但是换药带来了更多的副作用。
- 对于那些没有完全痊愈的病人（约60%），药物和认知疗法打了一个平局。
- 令人惊讶的是，只有大约四分之一（26%）的被试选择了认知策略，无论是增量还是切换方案。这可能是实验本身的缺陷造成的。因为如果不选择标题中的三种药剂，而是选择认知疗法，被试就需要放弃已经与药师形成的人际关系，还要去另外的办公室找新的心理治疗师形成新的治疗关系。
Paper 2
- titile: STAR*D Study Team: Medication augmentation after the failure of SSRIs for depression.
- Trivedi MH, Fava M, Wisniewski SR, Thase ME, Quitkin F, Warden D, Ritz L, Nierenberg AA, Lebowitz BD, Biggs MM, Luther JF, Shores-Wilson K, Rush AJ.
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N Engl J Med 2006
- Wisniewski的工作紧随Thase的发现，主要探寻被试在第二阶段接收不同切换或加量疗法的意愿。
- 他发现，影响个体认知疗法选择的因素主要有两个：教育和家庭抑郁史。
- 由于教育和收入密切相关，所以这一发现反映了认知疗法不能由保险报销，人们需要为之花钱。更高收入的群体可能有更好的保险覆盖率，进行认知疗法的时候花费可能也不算很多。
- 和家庭的关系很难解释。
抑郁的干预项目
- 个体所处的环境：家庭（home）-社区（community）-学校（school）-社会（society）
- 美国预防服务工作组（U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF）建议对基层社区抑郁症进行筛查以确保能早期诊断、有效治疗和跟踪